Открытая ринолалия характеризуется дефектной
артикуляцией и аномальным акустическим эффектом речевых звуков: во время речи
воздушная струя проходит одновеменно через рот и нос, вследствии чего возникает
носовой резонанс при произнесении всех звуков. Аномальный акустический эффект
создается и специфическим тембром голоса.
Открытая органическая ринолалия чаще всего является
следствием врожденного дефекта неба — расщелин. Наличие расщелины обусловливает
полное или частичное соединение двух резонаторов: полостей рта и носа. В
результате этого во время речи нарушается направление воздушной струи и,
следовательно, при образовании звуков речи возникает специфический назальный
акустический эффект.
Ринолалия при расщелинах неба характеризуется
своеобразным комплексом симптомов.
1. Изменение положения и активности язык.
Язык стабилизируется в следующем положении: все тело
его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой
приподняты кверху (отмечается повышенный тонус). Кончик языка обычно развит
плохо, часто паретичен. В результате оказываются доступными только самые
элементарные движения, которые между собой мало дифференцированны. Изменение
положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту.
2. Нарушение деятельности мышц, осуществляющих
движение мягкого неба.
Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и
образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при
речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо мало
подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У
больных с открытой ринолалией нарушается существующее переплетение мышц неба по
средней линии и необходимое их физиологическое натяжение и отмечается
ассиметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4—5
годам и с возрастом прогрессирует. Слизистая оболочка глотки становится
бледной, вялой, атрофичной. Смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не
осуществляется.
3. Изменение взаимодействия мышц всего периферического
конца речедвигательного анализатора.
Прежде всего, обращает на себя внимание нарушение
взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях
.лицевых мышц в процессе артикуляции, наличии синкинезий, а в ряде случаев
тикообразных и хореических движений лицевых мышц.
У лиц с врожденной расщелиной даже после
хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. При сквозных
расщелинах после хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц.
Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков
лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип
напряженности речи.
Нарушение взаимодействия между артикуляционными и
дыхательными мышцами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого
дыхания.
Нарушение дыхания при ринолалии отмечалось рядом
исследователей (Г. Гутцман, 1924; 3. Г. Нелюбова, 1938; И. М. Готь, 1971; Н. Н.
Останин, 1969 и др.). Отдельные исследования указанных авторов показывают, что
при ринолалии дыхание ускоренное, поверхностное и учащенное. Это связано с тем,
что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 77% от всего
количества выдыхаемого воздуха. Речевой выдох неравномерно распределяется на
протяжении произносимого слова: к середине слова воздух иссякает (В. Н.
Яковенко, 1966). В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос
(зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот,
но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т. Н.
Воронцова 1966; А. В. Коваль, 1968; А. К. Арифджанов, 1974).Страдает
направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания.
Фактор смещения передней части языка к середине
ротовой полости подтвержден (Мак Дональд и Кон Бекер, 1951) методом
рентгенографии и кинорентгенографии.
Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается
поверхностным (грудным), наблюдается асинхронность грудного и диафрагмального
дыхания, нарушается соотношение между вдохом и выдохом (А.
Митринович-Моджеевска и др.). Такой тип дыхания создает особые трудности для
реализации речи.
4. Тотальное нарушение звукопроизношения.
Все звуки произносятся с носовым оттенком, причем
наиболее дефектными в этом отношении являются гласные звуки (для них нужен
самый сильный велофарингеальный (небно-глоточный) затвор (Р. Хейджерти, Б.
Ньюмен, 1961). Артикуляция согласных звуков сдвигается к месту отсутствующего
небно-глоточного затвора, в результате чего звуки искажаются и приближаются к
храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются
звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными.
Значительно нарушенными оказываются те согласные,
которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мак Дональд и Д. Хесс,
1960). При достаточном ротовом давлении артикуляционных изменений у детей не
наблюдается. Исключение составляют щелевые звуки, искажения которых могут быть
обусловлены нарушением прикуса. У детей, имеющих недостаточное внутриротовое
давление, страдает артикуляция и соноров.
Больные с ринолалией в качестве определенного
компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области
гортани. При этом щипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным
оттенком (М. Зееман). Резкие звуки получаются при трении воздуха о край
напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и
коротком выдохе.
Итак, при органической открытой ринолалии расщелина
является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в
функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности,
наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в
полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата.
Таким образом, органический дефект— расщелина — ведет к функциональному
нарушению праксиса артикуляционного аппарата.
При врожденных расщелинах анатомические изменения
отмечаются только в верхнем отделе периферического конца речедвигательного
анализатора (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба,
изменения в зубочелюстной системе). Однако эти относительно немногочисленные
анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех
систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной. Это
сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на
специфике его артикуляции. Таким образом, открытая ринолалия и ее характер
оказываются зависимыми от компенсаторных нарушений: патологической стабилизации
тела языка в полости рта, нарушения деятельности мышц мягкого неба и нарушения
взаимодействия всех мышечных групп периферического конца речедвигательного
анализатора.
При функциональной открытой ринолалии дефект речи
обусловлен чаще всего гипокинезом мягкого неба (при частых заболеваниях
носоглотки и слабости нервных импульсов или общей мышечной вялости), нарушением
контроля за собственной речью при сниженном слухе или при подражании назальной
речи.
В практике случаи функциональной открытой ринолалии
встречаются несколько реже, чем органическая открытая ринолалия. Причины
гиперназализации при открытых формах ринолалии трактуются по-разному.
Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от
недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному
резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Речевой сигнал,
поглощаясь в носовой полости, теряет силу и модулированность (Дж. Сэбтелни,
1970, Дж.Эндрюс, 1972). Однако, как показали исследования проблемы назализации,
зависимость между назализацией и велофарингиальной недостаточностью — не
линейная.
При полном замыкании небно-глоточного затвора
наблюдается отсутствие назализации, при небольшом открытии (0,5—3 мм)—умеренная
назализация, при расстоянии 3,5— 7 мм—гиперназализация, а при расстоянии от 7,5
до 18 мм заметного усиления назализации не происходит. Большое значение имеют
показатели соотношения расстояний между мягким небом и задней стенкой глотки и
между мягким небом и спинкой языка. Если первое расстояние меньше второго, то
возможна речь без носового оттенка.
