Воскресенье, 25.08.2019, 21:14
Логопедическая библиотека
Главная | Регистрация | Вход Приветствую Вас Гость | RSS
Категории каталога
Психология поведения [3]
Психология личности [6]
Медицинская психология [2]
Психология общения [4]
Психология и религия [3]
Клиническая психология [3]
Возрастная психология [3]
Психология цвета [5]
Психологическая помощь детям [4]
Форма входа
Поиск
Друзья сайта
Наш опрос
Оцените мой сайт
Всего ответов: 238
Главная » Статьи » Статьи по психологии » Медицинская психология

Психиатрическая больница, как учереждение. Д. Браун

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА, КАК УЧРЕЖДЕНИЕ *)

Джордж В.Браун

Лектор по социологии, отделение социологии, Бедфордский колледж, Лондонский университет, Regent's Park, London.N.W.I.

"В той мере, насколько привычки облегчают и способствуют следованию им, они ограничивают наши возможности и препятствуют их аспространению за пределы одного и того же круга."

P.Maire de Biran Influence de l'Habitude sur la Faculte de Penser, 1803, in Oeuvres, (Edited by P.Tisserand II) tr.M.D.Boehm, Baltimore, 1929

*) Переработанный вариант работы, представленной на Втором международном симпозиуме по психиатрической эпидемиологии, Манхейм, 26-29 июля 1972 года.

Резюме - В прошлом психиатрические больницы прошли через период реформирования и спада. Последние усовершенствования ухода за психиатрическими пациентами с хронической инвалидностью не застрахованы от такого цикла. Показано, что такая тенденция связана с аспектами социального устройства и с представлениями медицинской профессии, относящейся к этим учреждениям.

БОЛЬНИЧНЫЙ УХОД ЗА ТЯЖЕЛЫМИ ИНВАЛИДАМИ

В Британии провозглашена правительственная политика по ликвидации всех больших психиатрических больниц [1]. Мало кого надо убеждать в их способности к антигуманности и даже жестокости и многим придется по душе мнение, что лучше всего обойти все проблемы реформирования путем освобождения разом от всех таких больниц. Однако, возможно, что такая большая психиатрическая больница будет оставаться с нами на протяжении многих последующих лет - быть может, с несколько другой клиентурой, но тем не менее, с нами; трудно также поверить, что можно так ловко разрешить проблемы вокруг этого вопроса. Даже если "помощь сообщества" получит необходимую ей поддержку, все равно останутся психиатрические пациенты с тяжелой долговременной инвалидностью, значительная часть которых будут, без сомнения, нуждаться в продолжительном уходе в учреждении определенного типа. Хотя приведенный аргумент главным образом относится к работе психиатрических больниц, нельзя сказать, что он не имеет отношения к пациентам других учреждений [2]. Не обязательно все будет хорошо, если пациенты с долговременной инвалидностью будут лечиться в небольших местных отделениях - либо в общежитиях либо в палатах, прикрепленных к больницам общего типа. Действительно, решение в виде отнесения к больнице общего типа само по себе выглядит особенно неубедительным. Такие больницы вынуждены непрерывно бороться за равновесие между методической эффективностью и гуманной помощью [3]; у них отсутствует какая-либо модель долговременного лечения. Некоторые усматривают неизбежные параллели с прошлым. Психиатрическая помощь ранее прошла через период реформ и упадка. Наиболее хорошо документально подтвержденный пример относится к "моральному лечению", практиковавшемуся во многих приютах Британии и Северной Америки более 100 лет тому назад, которое основывалось на принципах, подобных многим общепринятым сегодня. Но даже прочно утвердившись, "моральное лечение" продолжалось недолго [4-9]. Больницы, следовавшие ему, главным образом заботились о самообеспечении пациентов при низкой общественной стоимости. То, что эти учреждения могут очень сильно и быстро измениться ясно из исследования, в котором одну такую больницу, Северолс в Колчестере, посетили через несколько недель после прибытия нового медицинского руководителя, посвятившего себя реформированию; большинство последующих изменений наблюдались в течение следующих восьми лет [10]. Исследование в этой и двух других больницах, Мапперли в Ноттингеме и Несерн в Сарри, показало, что многое из недомоганий пациентов с хронической шизофренией связаны с самой больницей. Критическим фактором оказалось количество времени, в течение которого каждый отдельный пациент ничем не занят - хотя, если это было принято, количество ограничений повседневного поведения пациентов также влияло на клинические результаты.

Были некоторые предположения относительно того, что процесс реформирования может обратиться вспять. В Мапперли и Несерне до 1960 года произошли большие изменения, и после 1960 года также были значительные улучшения в отношении ограничений в палате, отношения медсестер, количества и класса персонала и т.д., а также в клиническом состоянии пациентов; однако после 1962 года обе больницы деградировали в течение 6 лет, пока клинические ограничения и условия снова не достигли уровня 1960 года. Однако, улучшения, уже достигнутые ко времени первого визита в 1960 году, остались. В Северолсе реформы значительно иссякли к 1966 году и, действительно, некоторым наименее утратившим работоспособность пациентам разрешалось быть менее активными и проявлять более социально замкнутое поведение. Поэтому, в течение года или около того, палаты в Северолсе стали более строгими, чем после первоначального драматического улучшения, но общий уровень ограничений, обнаруженный во время первого визита, не был восстановлен. Одна из задач настоящей работы состоит в том, чтобы изучить, как можно сохранить такое запланированное улучшение. Есть ли опасность, что что-то подобное этому может случиться с нашими, обсуждаемыми в настоящее время широкомасштабными реформами?

Больница является сложной структурой. В нем отсутствует единая линия власти [11] и она не удовлетворяет классическому описанию бюрократической организации [12]. В Британии сейчас многие говорят о "жесткой" системе с большими властными полномочиями, предоставленными медицинским консультантам, которые обладают существенными возможностями вести свою часть больницы согласно выбранным ими принципам. Администрация и персонал медсестр образуют другие иерархические структуры. Реальное распределение авторитета и силы различается от больницы к больнице и зависит от местных организационных и личностных факторов. Некоторые рассматривают силу в терминах различных коалиций личностей и групп, которые могут столковаться лишь по отдельным вопросам [13-15]. Ясные и согласованные общие для организации цели вряд ли играют большую роль в повседневной жизни организации, и приоритеты, часто, возникают из противоречий между различными коалициями. Но даже противоречивые цели могут стать более смутными, чем при своем первом появлении [16]. Требование дополнительных ресурсов в виде новых строений или увеличенного персонала, могут быть достаточно ясными, однако подспудные цели частно нечетки и не достаточно детально проработаны. Например, может иметь место общее стремление улучшить поддержку социального работника, но мало внимания уделено тому, что надо сделать, кроме смутных ссылок на работу по проверке исполнения и помощь сообщества. Поскольку цели, обычно, расплывчаты и связаны,скорее, с отдельными подгруппами, а не с организацией в целом, в больнице может стать обычным значительный скрытый конфликт. Кайерт и Марч дали замечательное описание того, каким образом промышленные организации могут жить в такой ситуации, которую они называют "квази-разрешение конфликта": организации могут преуспевать при наличии значительного скрытого конфликта целей попросту обходя его [14]. Они часто уделяют внимание одной цели в данный момент и избегают рассматривать конфликт между самими целями.

РЕЖИМ В ПАЛАТЕ

В таком лабиринте надо с чего-то начать, и удобным началом является персонал палаты. Заметной особенностью жизни палаты является множество правил и распорядков, регулирующих ее деятельность. Недостаток таких соглашений может создать серьезные затруднения. Одна медсестра перечислила некоторые свои каждодневные проблемы вскоре после своего поступления в больницу: два врача отрицают свою ответственность за пациента, не удается получить пищу на кухне, невозможность взять назначенные лекарства, частые не заступления на дежурства персонала, шприцы, взятые амбулаторным отделением без разрешения, как только они были выложены для использования, хлеб, в течение нескольких дней доставляемый в палату вверх по лестнице, без каких-либо попыток с их стороны что-либо предпринять по этому поводу, недостаточное количество полотенец, невозможность получить необходимые антибиотики из диспансера из-за особого правила их заказа, медсестра-помощник, которая забыла все дозы лекарств для палаты, невозможность после 20 запросов к техническим службам починить хлопающую дверь и т.д. [17]. Большая часть проблем медсестры была связана с отсутствием правил или распорядка, ее пренебрежением ими или не соблюдением другими существующих правил. Жизнь в больнице может стать адом без координирующего распорядка, но это не означает, что все правила являются существенными и желательными. Заорганизованность может отрицательно повлиять и на пациентов и на персонал медсестер.

В "отстающих" палатах старого стиля было много ограничений и контроля, и многое из такой практики все еще можно увидеть [10,18]. Это сопровождалось пренебрежением методиками (или отсутствием возможности их развития), игнорированием обычными приветствиями и использованием сверхфамильярными терминами при обращении и т.д. [19]. Можно без преувеличения говорить о тенденции к дегуманизации пациента при сумбурном режиме. Мало оснований считать, что более чем горстка правил были привнесены в палату "извне", и вряд ли все можно объяснить в терминах крайностей ухода за большим количеством пациентов. Конечно, не все правила особенно эффективны, и, действительно, некотрые обычаи кажутся не более, чем самодеятельным стремлением к порядку со стороны персонала [10].

Конечно, некоторые правила установлены вне палаты, и многие из них подразумевали пользу для пациента, такие как "банный парад", первоначально введенный в качестве разумной пердосторожности от инфекционных заболеваний [20]. Однако большинство правил, вероятно, не связыны с этим. Более того, введенные извне правила часто носят узконаправленный (ad hoc - лат.) характер с недостаточным учетом более широких последствий. Например, Сообщение больницы Эли [21] предлагает запретить медсестрам больниц для умалишенных принимать пищу в палате, игнорируя тот факт, что это лишит обитателей палаты одного из моментов "нормальной" жизни [18]. Пресечение одного возможного злоупотребления часто приводит к другому.

Даже в палате старого типа у медсестры была достаточная свобода действий. Ее работа до некоторой степени является "искусством", требующим понимания того, что должно быть сделано. Это ясно видно, например, из информации, возвращающейся к врачу, или из того, как справлялись с "трудным" поведением. Возможные поощряющие мотивы для медсестры можно разбить на три класса. Это внешние поощрения в виде денег, власти и престижа, которые можно получить выполняя свою работу. Это внутренние мотивы, происходящие от самой работы и чувства достигнутого и успешно завершенного дела, которое непосредственно связано с работой. Герзберг заметил, что для такой мотивации действительно должно быть что-то достигнуто [22]. Наконец, это производные поощрения, связанные с самой ролью, и, поскольку они более или менее постоянны во времени, то представляются, скорее, частью работы, чем чем-то добавочным, полученным благодаря дополнительным усилиям. Примерами могут служить безопасность, значительная пенсия, возможность жить на свежем воздухе и т.п. [23]. Исследования, проведенные в промышленных учреждениях, выявили сложные взаимоотношения между такими мотивами и другими факторами; например, неудовлетворенность может мало влиять на результат. Кетз возразил, что мотивация к производству существенно отличается от мотивации остаться в организации и что это помогает понять отсутствие взаимосвязи между удовлетворением работой и производительностью [24]. Низкий уровень внутренней мотивации, обнаруженный на работе по сборке в автомобильной промышленности, может быть снят эмоциональным "уклонением" от работы и вниманием к важности денежного вознаграждения [25]. Однако эффект такого "уклонения" велик там, где это касается заботы о человеке. Такая аппатия и общая потеря интереса не могут передаться детали машины, но могут повлиять на пациента; но все еще часто на пациентов смотрят, по-сути, как на объект. Общепринятые приличия и ритуалы обыденной жизни либо игнорируются либо выполняются так, чтобы как можно больше избежать их. Недостаточно внимания уделяется любого рода подлинному удовлетворению нужд людей - даже в степени понимания их хорошим медиком, в прагматическом смысле этого термина, или интервьюером, так, чтобы работа по оказанию влияния на человека могла бы более эффективно достичь цели. Доминирует минимальное количество аспектов задачи, как в случае чиновника по замене работы, беспокоящегося только о том, чтобы отослать людей на работу (чтобы иметь возможность отметить произведенный "контакт") и совершенно игнорирующего подходят ли друг к другу человек и работа [26].

Как возникает такое положение дел? В конечном счете, решающими являются организационные факторы, особенно для внутренней мотивации, которую они могут обеспечить на работе. При промышленном исследовании и консультировании стоял вопрос о способах усиления "внутренней" мотивации работы (хотя то, насколько это влияет на реальную практику, возможно, переоценивается). "Совместное принятие решений" было признано главным способом улучшения морального состояния и повышения эффективности работы сотрудников [27]. В действительности, "внутренняя мотивация" в промышленности далека от совершенства. Лоуренс и Лорщ полагают, что высокий уровень контроля и специализации рабочих операций эффективен там, где окружение стабильно, предсказуемо, неизменно и не является сложным [28]; его можно также применять там, где относительно небольшие отклонения от стандартной практики могут привести к непропорционально серьезным последствиям, как, например, в случае экипажа самолета [29]. Там, где окружение нестабильно, противоречиво и быстро изменяется, четкая специализация операций не является эффективной. Следовательно, результат специализации операций зависит от сложности задач, которые поставлены перед организацией. Иногда можно предвидеть, что сама суть работы будет ограничивать искреннее благоразумие и участие со стороны сотрудника, и, в конце концов, расхождение между обещанием и фактом, очевидно, будет осознано и высказано [30]. Однако, там, где речь идет об уходе за человеческими существами, сложность задачи зависит от того, каким образом организация выбрала определение сути работы. Имеется значительный набор мнений, окружающих понятие "результат", способных повлиять на суть самой работы и, следовательно, на получаемые поощрения. Следует принять, что в каждый данный момент сами условия работы могут быть очевидным и непосредственным объяснением отсутствия внутренней мотивации в работе. Однако, это очень ограниченная точка зрения. Наиболее трудная и требовательная работа медсестры может оказаться мотивированной. Многие проблемы, связанные с материнством или профессиональной работой, являются чрезвычайно скучными, если не сказать, неприятными, однако в целом вся эта деятельность не обязательно воспринимается как внутренне немотивированая. Многое зависит от более широких целей. Если деятельность связана с некой всеобщей целью, которую человек считает достойной, истинная суть самой работы может не иметь решающего значения. Мотив для выполнения конкретной неприятной работы может быть внутренне нейтральным или даже негативным, однако работа в целом является "положительным" опытом. Внутреннее удовлетворение не следует обязательно отождествлять с чувствами, которые вызывает выполнение сиюминутных отдельных задач.

Тем не менее, обыденные работы, безусловно, обладают меньшей "внутренней" мотивацией. Это присущее человеку затруднение. Томкинс называет это следствием плотности влияния сознания на освоение навыка: под этим он подразумевает ту степень, в которой некая деятельность задевает и занимает сознание, чувства и мысли, а также влияет на действия индивида [31а]. По мере того, как человек становится более искусным в некотором деле, например, в утреннем бритье, уменьшается осознание, чувствование и восприятие этого процесса, так что человек едва осознает, что он бреется.

"Никогда не случится так, что я посмотрю в зеркало в конце и скажу сам себе - "Ты выдающаяся личность - ты снова это сделал!" Мы не можем осознать это, глубоко задвигая радость именно от тех достижений, в которых мы наиболее искусны, поскольку они выполняются в результате сжатия информации в программы, выполняющиеся с минимальным осознанием и контролем. Такое уменьшение плотности влияния сознания предназначено для уменьшения нагрузки на канал, освобождаемый для получения нового знания. Цена этого может быть, однако, весьма большой, поскольку это приводит к парадоксальному последствию - меньше всего мы можем быть вознаграждены за то, что должно бы дать нам наибольшее удовлетворение, т.е. за достижение наших наивысших умений". [31b].

Томкинс считает, что подобный режим может привести к утрате вкуса к жизни и депрессии и что отдельные люди и общества должны научиться получать удовольствие от процесса решения проблем, если они действительно хотят испытывать продолжительную мотивацию. Естественно, существуют исключения. Навыки могут продолжать поддерживать мотивацию, если результат не очевиден; действительно, можно ожидать, что сложность работы может усиливать внутреннюю мотивацию до тех пор, пока человек не будет парализован малой вероятностью успеха [32]. Однако общее положение Томкинса очевидно приложимо к организационной деятельности. На регламентированную деятельность часто оказывают сильное давление сам человек, его коллеги и его руководители, хотя это может привести, если не проявить осторожности, к ощущению отстраненности от своей работы. На некотором этапе регламентация может быть драматически ускорена более или менее осознанным решением исполнять свою роль по написанному и искать истинное удовлетворение в чем-то другом. Для некоторых это могут быть все более частые отлучки из своего учреждения, однако, те, кто привязан к своему рабочему месту, могут поступать так, как медсестры, описанные Коусер, которые собирались в своих офиссах, чтобы поговорить и попить кофе [33].

До сих пор обсуждение касалось некоторых долговременных отрицательных последствий процесса регламентации, однако у регламентации могут быть привлекательные кратковременные достижения. Например, она может способствовать сотрудничеству, и заботу о беспокоящих и больных пациентах можно уменьшить, держа их на расстоянии [34]. Это не является предметом индивидуального выбора: организационные факторы также способствуют регламентации и, следовательно, опасности скуки и отсутствия взаимопонимания. Симон цитирует Закон планирования Грехема: "Запрограммированная деятельность склонна вытеснять незапланированную активность в работе. Усиливающаяся регламентация сферы деятельности исполнителя предопределяет, что его внимание будет занято запрограммированными решениями" [35]. Имеются и другие факторы. Например, больницы должны работать успешно. Новый руководитель работы может заниматься деятельностью предшественника, мало заботясь о корреляциях влияния сознания, используя термин Томкинса, сопутствующих этой деятельности. Гроб отмечает в своей замечательной истории Ворсестерской государственной больницы 1830-1920 г.г., каким образом второй руководитель проводил собирание и анализ статистики поступления и выписки, с таким успехом использовавшейся его предшественником.

"Хотя Чандлер и продолжал эту работу, он никогда не серьезно не задумывался о том, что этот материал может дать ответы на нерешенные вопросы; он продолжал собирать статистические данные просто потому, что его предшественник начал эту работу. Таким образом, хотя Вудворд и Чандлер внешне, казалось, следуют одному и тому же методу, рациональная основа совершенно изменилась." [8].

Опасность не только в том, что работа будет хуже сделана, но и в том, что обременительный регламент может существенно уменьшить шансы нового человека развить свое собственное виденье и отношение к работе. Речь не о том, что режим можно полностью отменить; это было бы глупо и невозможно. Но там, где возможно, работу следовало бы организовать так, чтобы нерегламентированная активность играла важную, если не главную, роль.

КОНТРОЛЬ И УПРАВЛЕНИЕ

Теоретики организации в своей работе пришли к единому мнению о важности конкретизации ролевых предназначений и степени дозволеной свободы действия [36]. Они описали бюрократическую и харизматическую [11], механистическую и органическую [37], формализованую и гибкую организации [38] примерно с одинаковыми различиями между ними. В настоящей работе примерно таким же образом подчеркивается важность распорядка. Однако степень регламентации в рабочей ситуации не следует путать с жестким контролем и управлением. Между однотипными организациями существуют большие отличия в количестве правил в работе и степенью контроля. Отличия столь велики, что Мор предположил, что часто решающими являются нарушения режима со стороны личности [39]. Однако, многие правила жизни палаты требуют некоторых контактов с лицами более высокого уровня. Например, мы знаем, что у сестры палаты много врменим может занимать подготовка отчетов для более высоких инстанций медсестринства, а члены медсестринской иерархии могут весьма часто посещать палату. И это до сих пор очевидно совместимо с ростом дурного обращения с пациентами. Вероятно, нельзя сказать, что такие крайние злоупотребления являются всеобщими, однако их существование высвечивает проблемы управления. Жизнь палаты может быть вся пронизана правилами и, тем не менее, обладать удивительной степенью автономии.

Крозьер в исследовании особенностей государственной промышленности Франции показал один способ того, как это может происходить [40]. Он описал как рабочие, инженеры конструкторы, руководители низшего звена и другие группы борятся за сохранение и расширение сферы деятельности, внутри которой у них есть некоторая свобода действий, и за как можно большее ограничение своей зависимости от других групп. Это сочетается с сильным давлением подгонки под групповые стандарты и давлением демонстрации лояльности в отношении группы. Ключевым моментом, по Крозьеру, является то, что после того как установлены исчерпывающие правила подчиненные могут их использовать для управления теми, кто над ними: придерживаясь правил и, тем самым, предотвращая вмешательство, они могут достичь большой степени независимости от ежедневного надзора.

"Приспособление не является односторонним процессом. Подчиненные смирятся со своим приспособлением и используют это в качестве средства для ограничения руководства. Это просто другой аспект борьбы за контроль. Подчиненные молчаливо соглашаются играть в игры руководства, но пытаются повернуть все в свою пользу и не дать руководству помешать их независимости. Когда такое двойное давление стабилизируется и остается очень мало степеней свободы, чтобы справиться с трудностями, организация становится слишком жесткой. Такое произошло с предыдущим, приверженным ритуалам, чиновником, который взял за правило придерживаться буквы инструкций и игнорировал реалии, с которыми имел дело, не только в силу "умышленной недееспособности", но и потому, что ему была нужна защита от слишком тяжелого наказания в случае ошибки." [40].

В психиатрической больнице, если существует всеобщий пессимизм относительно того, что можно сделать для пациента, может возникнуть реальная кооперация между группами разного статуса с той целью, чтобы свести соответствующие правила к нескольким общим принципам, таким как безопасность пациента и чистота в палате, так чтобы все группы могли существовать в состоянии минимального беспокойства. Все стороны будут заинтересованы в сведении к минимуму потока информации о том, что "происходит на самом деле". Механик оперирует своими понятиями в дискусии о значительных усилиях, которые могут развить "более низко стоящие участники" в таких организациях, как психиатрическая больница [41]. Широко распространившийся пессимизм лишит врачей и персонал вне палаты важной работы и будет иметь место общее согласие на то, чтобы дать работу на откуп медсестрам. Однако, не всегда можно четко разграничить причину и следствие: студентам от бюрократии хорошо знакомы порочные круги [42]. Например, при уменьшении контактов между группами разного статуса может увеличиться покарание за невыполнение немногих признаваемых правил - легче наказать того, кого почти не знаешь. (В некоторых больницах медсестра может быть немедленно уволена при побеге пациента.) Это порождает строгое следование правилам и развитие приукрашивания, чтобы вдвойне застраховаться от наказания. Отсутствие контакта также лишит возможности из вне палаты узнать, что происходит на самом деле, и тогда им не надо будет усиливать контроль. Дело не только в просто игнорировании. Большинство почти точно знает достаточно хорошо "что происходит". Однако, если никогда не приходится иметь дело с официальной "жалобой", можно всегда избежать столкновения с тем, что происходит, и с вызванной этим необходимостью действовать в соответствии с тем, что узнал. Малиновски дал классическое описание одного селения в Меланезии, где все на протяжении многих лет знали о нарушении вождем основного правила (он отдавал значительные предпочтения своим собственным сыновьям, а не сыновьям своей сестры), однако ничего не происходило до тех пор, пока сыновья сестры, в озлоблении при очередном кризисе ночью не подняли крик на все селение о том, что происходит [43]. Тогда тот, кто непосредственно обязан был действовать, Малиновски, я думаю, получил основания для действий.

В случае ситуации в больнице, медсестры тоже знают, что жалобы породят нежелательный интерес к их палате. Многие организации разрабатывают способы воспрепятствования тому, чтобы "личные" сведения становились "общими". Некоторая печально известная трудность передачи информации снизу вверх бюрократической лестницы может быть результатом совместных усилий тех, кто больше всего жалуется на это.

Может оказаться, что участники активно развивают такие стратегии. Алтернативной или дополнительной точкой зрения является то, что в организациях существуют определенные устойчивые тенденции к регламентированию, "урезанию" и "невозможности контактов" и что для искоренения этого необходимо прилагать значительную решимость и энергию. Поэтому, имеется тенденция к принятию удобных или выгодных "решений-мутантов"; в этом смысле, описанный вид образцов поведения может изменяться, практически не требуя от участников формулировки четких стратегий, хотя вполне может иметься некоторое понимание того, что происходит, и живое понимание преимуществ, получаемых в результате ситуации.

Обычно в организациях можно обнаружить как раз указанные взаимоотношения и усиливающие друг-друга факторы. Можно было бы добавить и другие. Трудно разработать эффективные методы управления, если их нельзя подкрепить некоторым легко изхмеряемым критерием "результата", так часто имеющемся в промышленности. Более того, если работа потенциально сложна и критерии оценки определены лишь приблизительно, любую критику можна легко считать необъективной и ведущей, поэтому, к напряженности. Уже только по этой причине подчиненные будут пытаться ставить на "обсуждение" принятие нескольких "тяжелых" критериев оценки их работы и вышестоящий персонал может вполне кооперироваться с ними, чтобы избежать затруднений. Это вполне может быть обычным. Например, при оценке приемлемости проектов городского планирования инженеры местного профессионального управления при выработке предложений для Комитет городского планирования будут скорее использовать технические и юридические критерии, чем заниматься эстетическими оценками, которые трудно отстаивать. Это может привести к весьма ограниченному набору критериев оценки заявок; что-то вроде этого может произойти и в работе с инвалидами. Может оказаться, что для суждения о качестве ухода используется удивительно мало подходов, особенно если учесть общее обилие правил (полотенца должны лежать строго в ногах кровати, и т.д.). Можно добавить и другие темы (любые правила, установленные властьимущими, могут быть использованы для понижения уровня исполнения [44]), однако общая картина уже достаточно ясна. Надзор, правила и регламентирование могут изменяться независимо, и действительно проработанные на высоком уровне правила и регламенты могут уживаться с малой эффективностью надзора.

Апатия и пренебрежение не являются единственно возможными последствиями пессимизма и регламентирования. Может возникнуть необоснованная жестокость. Она может придти с неожиданной стороны. Гуманные убеждения и терапевтический пессимизм могут соединиться фатальным образом - они ставят человека, находящегося в контакте с пациентом, в состояние конфликта. Конфликт очень похож на тот, который рассмотрел Фестингер при обсуждении когнитивного диссонанса [45]; для того, чтобы уменьшить диссонанс имеющихся гуманных убеждений и терапевтического пессимизма можно либо изменить объективные обстоятельства, изменить убеждения или совсем прекратить работать в качестве медсестры. Первое - чрезвычайно трудно, хотя были примеры медсестер, предпринимающих много изменений в уходе за пациентами длительного пребывания, главным образом, по собственной инициативе. У тех, кто остался, наблюдается тенденции развития или приятия убеждений, которые дегуманизируют пациента. Их не следует рассматривать как предрасположенность или некоторое пятно, присущие личности человека - в действительности, если подумать, они основаны как раз на противоположном. Если тот, кто находится в теснейшем контакте с пациентом, хочет смириться с некоторыми происходящими вещами и сохранить некоторое самоуважение, ему помогут мысли и чувства, окружающие такие термины как "овощи", "тупицы" и "животные". Такие термины немедленно открывают дорогу для еще больших злоупотреблений. В любой социальной ситуации возможна большая жестокость, если людей в некотором смысле определяют как не-людей. Это еще один пример бюрократического порочного круга. Однако такие убеждения являются далеко не необратимыми. Иногда можно различить два совершенно различных набора ценностей, разделяемых медсестрами попечительских психиатрических больниц. Одна медсестра во время собеседования в Северолс больнице прямо рыдала из-за той жизни в палате, которой она жила на протяжении многих лет. Она сказала, что догадывалась, что то, что происходило, было неправильным; что ее пациентам, действительности, не должны сидеть день за днем вдоль стен палаты без дела, как кабачки. Но никто ей не объяснил. Эта медсестра работала в больнице много лет и, я подозреваю, не была слишком обеспокоена такими мыслями. Глубоко прочувствованные гуманные представления, имеющиеся у большинства работников больницы, нуждаются в сильной социальной поддержке, чтобы стать общеэффективными.

ВЗГЛЯД НА ПАЦИЕНТА СО СТОРОНЫ ОРГАНИЗАЦИИ

Вероятно, ничто столь сильно не влияет на степень регламентации в больнице, как бытующие взгляды на пациента и эффективность лечения. В истории психиатрической больницы такие взгляды имели тенденцию тесной связи с типом оказываемой помощи. Не существует лучших документальных свидетельств этого, чем история Ворсестерской государственной больницы, составленной Гробом [8]. Реформаторы в начале XIX столетия считали, что на некотором этапе в человеке, страдающем психическим заболеванием, происходят органические изменения, которые делают болезнь неизлечимой; но до того, как возникнут такие устойчивые поражения, психологическое лечение может быть эффективным. Терапию оценивали по видимым результатам. После 1850 года, когда моральное и психологическое лечение становилось очевидно все менее успешным, была тенденция отказаться от соматических теорий, что привело к терапевтическому нигилизму; до тех пор, пока не появилась возможность корреляции поражений и ненормального поведения, была невозможна никакая терапия - ни физическая, ни какая-либо другая.

Более свежий пример тесной связи между взглядом на пациента и обеспечиваемым уходом касается роли большинства традиционных лекарств. Одним из главных эффектов таких лекарств в больницах, обслуживающих Лондон, вероятно, является изменение отношения персонала врачей и медсестер к желательности выписки пациентов, не посещаемых в течении месяца и более после помещения в больницу, большинство которых ранее оставались в качестве пациентов длительного пребывания [46]. Взгляды на пациентов изменились в следствии изменения взглядов на эффективность терапии. Это не отрицает того, что лекарства оказывают и некоторое прямое действие; однако, изучение психиатрической практики показывает, что восприятие расстройства, подлежащего лечению, и восприятие действенности лечения всегда были, по крайней мере, столь же важными, с точки зрения помощи пациенту, как и "естественное течение болезни" или эффективность лечения. Трудно, например, интерпретировать успех инсулиновой терапии каким-либо другим способом [47]; лекарства могут быть сильно взаимосвязаны с социальными факторами [48 и 49].

Ключевой особенностью психиатрических прогнозов всегда была главным образом соматическая интерпретация различных состояний, которые лечат в психиатрических больницах. Принятие соматической основы психиатрических расстройств не умаляет роль психологических и социальных факторов в этиологии и развитии расстройства, однако, базовой моделью, которой придерживается большинство психиатров больниц, всегда была соматическая модель; симптомы в каждодневной клинической практике рассматриваются как внутренние события и тенденции, отдельно от текущего социального контекста. Имеет место тенденция размышлять и действовать в терминах или-или. Конечно, это совершенно не обязательно так; признание генетической или соматической природы состояния не отрицает возможную доминирующую важность факторов окружения в этиологии или развитии расстройства. Мы все знаем это; однако, на практике мы склонны действовать так, будто одни правила исключают другие. Это не только просто небрежность мышления, но и связано с обширными профессиональными интересами. Гроб отмечает:

"Настаивать на соматической природе психического заболевания было чрезвычайно важно в виду последствий этого. Это позволяло психиатру удерживать полномочия по уходу и лечению душевнобольного, который был нездоров или болен в соответствии с медицинской моделью заболевания. Таким образом, медсестры, обслуживающие социальные работники и другие группы могли использоваться в психиатрической больнице, но только на вспомогательных и периферийных ролях; принятие решений оставалось в руках психиатра. То, что последний настаивал на таком объяснении недуга, понять не трудно. Его образование и практика проходили в рамках врачебной традиции; его интерпретация психического заболевания в рамках этой традиции вряд ли нова. Действительно, если бы он принял противоположную точку зрения - психическое заболевание отличается от физической болезни и не обязательно связано с повреждением головного мозга или нервной системы,- он бы немедленно столкунлся с вопросом, почему он, как врач, должен обладать полномочиями принятия окончательных решений в отношении душевнобольного. Возможно, другие специалисты более компетентны и лучше оснащены, чтобы заниматься проблемами, природа которых скорее социальная или связанная с окружением, чем физическая" [8].

Сегодня нет причины для изменения этого положения. Полномочия определять явяления конкретными методами являются основой силы, влияния и успеха профессиональной группы. Это не имеет никакогоотношения к корректности прогноза, как такового; сила может основываться как на правде, так и на лжи. Некотороевремя существовало влиятельное движение, ассоциирующееся с писателями, такими как Р.Д.Лэинг, критикующее наиболее современную психиатрическую практику. Большая доля критики явно бесчестна, но останавливаться на этом означало бы

Категория: Медицинская психология | Добавил: lb (20.11.2008)
Просмотров: 4006 | Рейтинг: 0.0/0 |
Всего комментариев: 0
Добавлять комментарии могут только зарегистрированные пользователи.
[ Регистрация | Вход ]
Copyright MyCorp © 2019

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0
Сайт создан в системе uCoz