продолжение

УСЛОВИЯ РАБОТЫ В ПАЛАТЕ

Ранее было доказано, что при слабой внутренней заинтересованности в работе развитие регламентации скорее всего приведет к непредсказуемым последствиям, и различные порочные круги могут незаметно привести к ухудшению ситуации. Неясно, однако, как много можно отнести за счет восприятия медсестрами их работы, как механической деятельности, мало что дающей для ее чувства собственной социальной идентичности, и насколько важна сама по себе действительно отупляющая и неприятная суть их работы. Насколько, на самом деле, медсестры заняты "метод-ориентированной" и "цель-ориентированной" деятельностью, выполняя в действительности одну и ту же работу? Очевидно, что роль играют и восприятие и действительное поведение. Решающей является роль взглядов на работу, но можно ожидать, что любое движение в сторону регламентации может уменьшить "внутреннюю" мотивацию и не нужно много говорить об условиях работы, которые могут установиться в переполненной, с недостаточным персоналом и запущенной палате. Действительно, скажут многие, большую часть недостатков жизни палаты можно объяснить тем, что слишком часто у персонала слишком много пациентов и слишком мало времени. Важность таких факторов нельзя игнорировать. Но они, определенно, не объясняют явление в целом. Большая часть изменений в больнице могут происходить при небольшом численном изменении персонала. В конкретных обстоятельствах дефицита может не быть возможности улучшить условия, но само по себе увеличение штата не обязательно ведет к желательным изменениям. Модель организации работы по скользящему графику, например, может затруднить наиболее эффективное использование персонала и в таких условиях изменение соотношения количества пациентов к количеству персонала вряд ли само по себе повлияет на то, что происходит в палате.

Существует ситуация, при которой условия в палатах делают плохой уход почти неизбежным; однако, вероятно имеется обширный набор обстоятельств, которые способны привести практически к любому виду ухода. Главное - найти факторы, определяющие плохой или хороший уход в данных обстоятельствах. Была установлена необходимость сотрудничества врачей с другими группами в поисках достойных целей и в более тесной работе на уровне палаты. Существуют различные пути достижения такого сотрудничества. Но имеется и противоречие, которое, вероятно, надо честно рассмотреть. Многое можно сказать в пользу того, что многим пациентам инвалидам нужно чуть больше, чем дает "моральное лечение", основанное на ряде основополагающих оптимистических идей о том, что можно сделать, и вселяющих надежду в пациента. На практике это означает "добрый индивидуальный уход в маленькой больнице с трудотерапией, занятие религией, развлечения и игры и, в большой степени, отказ от любых угроз физического насилия и не частое обращение к физическому ограничению" [8]. Это разумная цель для большинства, если не всех, пациентов с хронической инвалидностью. Возможно, этого достаточно. Но дело в том, что это не обязательно рассматривается как цель и необходимость с профессиональной точки зрения. Размытые схемы лечения, подобные предложенной движением "терапевтического сообщества", были очень малоэффективными [19,54-57]; но их главным достоинством может быть постоянная заинтересованность, проявляемая к пациенту. Розенгрен интерпретировал склонность таких режимов развивать "псевдо-кризисы" в отношении отдельных пациентов именно в этих терминах [58]. Единственным недостатком таких программ является то, что они настолько плохо обоснованы теоретически и экспериментально, что подвержены колебаниям моды и уязвимы для отрицательных результатов систематического исследования [59]. Перроу [60] преувеличивает недостаток эффективных методик лечения в психиатрии (рассматривая предмет в преувеличенно лечебных терминах), однако, при оказании помощи страдающим продолжительной инвалидностью имеется реальная опасность того, что то, что можно сделать, окажется неадекватным, по-сравнению с тем, что требуется в идеале.

Заманчиво предположить, что уход вне медицинской системы, основанный на здравом смысле понятий гуманности, может быть наиболее эффективным решением проблемы. Кинг, Рейенс и Тизард обсуждают недостатки обучения медсестер, например, по уходу за умственно отсталыми детьми [18]. Но это не означает, что понятия здравого смысла являются достаточными. В их исследовании наиболее эффективными общежитиями управлял персонал с опытом работы с местными властями по уходу за детьми; наихудший дом, содержащийся на добровольные взносы, опекался необученным персоналом. Возможно, что эффективный уход за инвалидами требует некоторых специальных способностей и опыта, и что целью обучения не обязательно является обеспечить систематические знания, но, скорее, дать некоторое понимание цели тем, кто связан с этой работой.

Если уход остается в руках профессиональной медицины, он должен оставаться неотъемлемой частью работы. Коусер считала, что для поддержания эффективной системы ухода за пациентами с тяжелой инвалидностью необходимы комплексные образцы взаимодействия персонала палаты. Различные группы профессионалов работали друг за другом, вместе друг с другом и, иногда, соревнуясь друг с другом. Их сближала, по ее убеждению, общая приверженность цели возвращения пациентов в сообщество. И наоборот, обычными были расхождение мнений и трения. Неформальный и формальный контакт обеспечивал возможность оценки работы других и способы социального контроля. Конфликтные суждения и разрешение рабочих проблем позволило персоналу лучше понять свою работу и выработать собственный профессиональный образ, отличающий их от других групп. Важен не сам факт существования различных статусов, но то, что они приводятся в состояние тесного контакта - контакта, которым нельзя легко управлять с помощью стратегий, типа описанных Крозьером для промышленных предприятий Франции. Конечно, такой организации работы могут быть присущи свои сложности, и не погашенный конфликт может привести к тяжелым личным трудностям и потерям, которые могут навредить самой организации [61].

Также всегда возможно, что вредные стандарты работы разовьються в учреждении любого типа. Миллер и Райс недавно обсудили это в терминах рабочей группы (отдельные лица, нужные для выполнения конкретной задачи) и неформальной группы (отдельные лица, готовые к обоюдному согласию и зависящие от эмоциональной поддержки друг друга) [28]. Эти две группы могут в различной степени совпадать друг с другом. Доказано, что при совпадении рабочей и неформальной групп на более или менее постоянной основе можно достичь лишь кратковременной эффективности. "В конечном счете, такие группы могут подавить изменение и, следовательно, неизбежно привести к ухудшению производительности и, в последствии, скорее к социальным и физиологическим лишениям, чем к удовлетворению." Миллер и Райс предлагают в качестве решения временные группы для выполнения проекта. Такие временные рабочие группы препятствуют формированию групповых стандартов, наносящих ущерб эффективности организации, обеспечивая социальные взаимоотношения, достаточные для удовлетворения собственных потребностей личности. Модель соответствует акценту настоящей работы на возможный косвенный эффект регламентации, но не просто доказать применимость их аргументов в случае ухода за инвалидами. То, что медсестра могла бы работать в одной и той же палате больницы в Виттингеме на протяжении 47 лет, совершенно понятно [62], но, в то же время, необходима некоторая непрерывность. Действительно, вполне может быть, что одной из слабостей группы со множеством статусов, описанной Коусер, является слишком большая сменяемость персонала (хотя это и не было показано), что затрудняет поддерживать стабильность системы групповых убеждений и знания персоналом отдельных пациентов. Например, в учебной больнице вся атмосфера, внешний вид и стиль работы учреждения может радикально измениться при замене регистраторов раз в шесть месяцев. Нам надо больше знать о влиянии скорости и вида смены персонала на качество работы рабочих групп разных типов.

БОЛЕЕ КРУПНЫЕ ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ

Палата является частью более крупной организации с системой, предназначенной для управления распределением ресурсов [63]. Хорошо обеспеченное персоналом реабилитационное лечебное учреждение Косер могло существовать лишь в конкретных местных условиях, благодаря большому пренебрежению остальной части больницы. Коалиции и отдельные лицчности стараются заставить организацию уделить внимание их целям. Здесь опять жизненно важными являются взгляды на то, что можно сделать для пациентов. Их можно, например, использовать в качестве оружия в борьбе. Распределние ресурсов часто делается на основании скорее некоторого рода конкретных запросов о некоторой местной потребности и в зависимости от усилий коалиции по ее популяризации, чем из соображений общего плана [14]. Могут возникнуть сложные торговые сделки при достаточно циничном манипулировании суждениями и оценками. Там, где имеется множество задач (различные степени инвалидности, амбулаторная работа, исследования и т.п.) конкретное распределение всегда находится под угрозой пересмотра. Очевидный успех или неудача программы может в равной степени дать возможность определенного "урезания". И то и другое может уменьшить убедительность аргументов в пользу продолжения поддержки и желание людей бороться за распределение ресурсов.

Уход за хроническими инвалидами в многопрофильной организационной системе встречается с особыми трудностями. Работа должна иметь надежную поддержку в высших кругах организации. (Хотя я это игнорирую, некоторые члены более широкой профессиональной группы должны будут влиять на политическую систему вне данной организационной системы). Хорошая работа на уровне палаты, в конечном счете, вряд ли может воспрепятствовать ухудшению стандартов работы даже в этой палате. Более крупная система, если ею пренебрегают, в конечном итоге, способна повлиять на меньшую под-структуру. При продолжении такого способа действий всегда существует опасность, что оказывающие поддержку займуться работой более ориентированной на кризис или более "интересной". Следственная комиссия больницы в Виттингеме отметила, что один консультант, дававший восемь сеансов консультаций в неделю в больнице, семь из них проводил в своем подразделении для глухих на 26 коек и лишь один посвящал 625 койкам длительного содержания. В организации был лишь один постоянный социальный работник на больницу в 2000 коек. В остальных был один сотрудник-совместитель [62]. Такое давление "специализации" может быть настолько сильным, что возникает реальная попытка подмять цели организации, например, главврачом, проводящим по собственной инициативе лечение взрослых пациентов с расстройствами поведения в больнице, предназначенной исключительно для ухода за детей с отставанием развития. Другой опасностью является то, что потребности и слабость отдельного подразделения может повлиять на организацию в целом. Несколько палат с нехваткой персонала могут привести к общему требованию введения особого режима работы медсестер, приемлемого только для палат с нехваткой персонала во всей больнице; и даже если это не возникает, имеется вероятность следования "старым" образцам вслед за переведенным в другие палаты персоналом. Такие трудности обязательно возникнут с малой надеждой на их окончательное решение. Поскольку главные противоречия относительно распределения ресурсов вряд ли разрешимы, всегда имеется опасность того, что уход харизматической фигуры или подобное событие положит начало периоду упадка.

Однако большие многопрофильные учреждения обладают потенциальными преимуществами. Например, осторожно играя на неравенстве снабжения можно значительно усилить наименее привелегированные подразделения. Однако, небольшие, относительно автономные учреждения обладают, вероятно, более очевидные преимущества. В частности, у них меньшая потребность в развитии системы регламентации, столь важной для жизнедеятельности большой организации. Но было бы глупо рассматривать их как панацею. Можно говорить о политической поддержке на определенном уровне организационной системы, частью которой они являются. Временами, им оказывается труднее привлечь высококачественных врачей, находящихся под меньшей нефоромальным опекой своих руководителей. Все еще может переоцениваться влияние взглядов, привносимых в учреждение профессиональным обучением. Кинг, Рейнес и Тизард полагают, что влияние обучения медсестер может превзойти эффект размера учреждения при определении методов организационно-направленого ухода за детьми [18]. Хорошо укомплектованные местные учреждения могут допускать небрежность в чем-то другом. Трудно плодотворно продолжать рассуждения такого рода без дополнительных эмпирических даных. Но следует помнить, что, хотя относительно просто и соблазнительно экспериментировать с мелкими учреждениями, может оказаться трудным повторить оказавшиеся успешными методики вне ореола и рекламы оценочного исследования. "Ноуторн-эффект" стал чем-то вроде банального, однако уместного для всего этого, предостережения. Стоит помнить два момента, связаннх с демонстрационным исследованием. Работа в промышленности предполагает, что малые и ограниченные ремонты с помощью социальной системы вряд ли приведут к долговременным изменениям [64,66]; и что необходимо показать (используя терминологию Кэмпбелла и Стенли) как "внешнюю" так и "внутреннюю" их значимость [67]. Недостаточно показать, что вмешательство оказало влияние; будет ли оно работать вне условий исследования? Демонстрационный исследовательский проект, реализованный руководителем-энтузиастом, весьма вероятно, может показать, что почти все будет работь.

БУДУЩЕЕ

В психиатрии существует дилемма. Она не может основываться исключительно на кратковременном лечебном осмотре в то время, как остается так много пациентов с долговременной инвалидностью. Уже имеются предложения тех, кто задерживается в лечебных учреждениях общего типа более года, возможно, следует переводить в другие места [68]. Само по себе это, возможно, и хорошо, но здесь имеется зловещее кольцо. Я предположил, что потребуется некоторое долговременное снабжение - часть которого возможна на базе, подобной общежитию. Уход может быть организован в виде струкутры бюрократического типа, которая, при эффективной организации, будет препятствовать краним и очевидным злоупотреблениям. Имеются хорошие доказательства того, что там, где четко определена задача, контроль может привести к улучшению производительности, однако большая часть проделанной работы относится только к "промышленным" и "административным" задачам [69] и даже в этом случае процесс может зайти слишком далеко. Например, Маркс и Спенсер отметили значительную экономию, полученную на основании схемы, дающей работникам больше свободы действия. Были упразднены карточки учета замен, квитанции о продаже, временные отметки и подобные процедуры при общем повышении свободы действий на низших административных уровнях [70]. Совершенно новые факторы появляются, когда мы имеем дело с долговременным уходом за человеческими существами, и перед нами встает вопрос, проходящий через всю настоящую работу - может ли быть гуманным и эффективным уход за долговременными инвалидами, основанный на базе регламента и бюрократии? Я не знаю ответа; мы точно знаем, что такой уход можно легко испортить, и трудно испытывать энтузиазм относительно организационной базы такого типа.

Определенные вещи, однако, достаточно ясны. Медицинская профессия должна гораздо лучше осознать опасность, происходящую из самой, наиболее ценящейся, вещи - обучения. В идеале, требуется достижение достаточно специфических целей (таких, как уменьшение время, которое пациенты прорводят ничего не делая), всегда помня, что такие методы могут легко перейти в пустой регламент при отсутствии соответствующего климата мотиваций. Методы должны быть привязаны к конкретным, видимо относящимся к делу, структурам убеждений [65]. Следует предпочитать обратную связь и контроль со стороны рабочих команд специалистов различных профессиональных статусов формальному надзору посредством длинной иерархической ситемы, однако, не следует переоценивать результаты, которые можно извлечь просто из систематических и конкретных отчетов и визитов. Главная опасность уже была названа. Психиатра, из-за его образования, может недостаточно интересовать уход за долговременным инвалидом, и могут быть приведены в действие процессы, при которых занимаются лишь "частью" пациентов. Это не обязательно проистекает из неправильности самой модели заболевания - идеи о том, что в самом пациенте имеется что-то, обладающее решающим значением. Если бы было так, все было бы гораздо проще.

Успех новых местных больничных лечебных учреждений общего типа [1] зависит, похоже, от того насколько сильно и каким образом "разделяется" накопленное "население" пациентов-инвалидов. Следственная комиссия Виттингемской больницы выразила беспокойство в связи с так называемым "закрытием" больших больниц (H.M.S.O. 1972). В настоящей волне реформ имеется тенденция перетекания наиболее "излечимых" в местные лечебные заведения и оставлять остальных в более крупных учреждениях при одновременных признаках того, что полезность таких учреждений почти исчерпалась - что, уже только по этой причине, может привести к провалу их реформирования или к их превращению в больницы режимного типа. Вероятно не является совпадением то, что больница в Виттингеме является частью Регионального Больничного Управления Манчестерской больницы, которое уделяет особое внимание новым местным лечебным заведениям и закрытию больших психиатрических больниц. Очевидно, что новые лечебные заведения должны, по-возможности, принять практически всех пациентов микрорайона; но произошла очевидная существенная недооценка количества коек, которые могут потребоваться для осуществления этого [71,72] и вполне может так случиться, что потребность в большинстве наших больших больниц останется на протяжении многих последующих лет [73]. Что бы не случилось, по-видимому пациенты с хронической инвалидностью будут каким-либо образом "разделены", и, вероятно, не только по местным лечебным заведениям. Распределение такого типа может потребовать перераспределения ответственности. Уайтхед и Феннон [74] описали интересное новшество, когда старшая медсестра перед на себя обычную медицинскую ответственность за группу пациентов долговременного пребывания большой психиатрической больницы - очевидный пример возросшей свободы действий и внутренней мотивации. Я опасаюсь, что большинство медицинских реформ являются просто мелкими починками. Психиатрия должна осознать определенную возможность того, что то, что случилось в больших больницах, произошло не только под воздействием таких факторов как их размер и нехватка персонала.

Настоящее состояние вопроса о том, кто отвечает за хронических инвалидов, далеко от ясности. Недавний циркуляр правительства "Больничное обеспечение психически больных" гласит:

"Те, кто организуют и осуществляют больничное обеспечение, должны обсудить с управлениями местных властей по оказанию социальной помощи размер потребности в услугах сообщества, включая общежития, дома группового проживания, схемы проживания под наблюдением и поддержку социальной работы. Должна быть согласованность между больницей, управлением местных властей и местным медицинским комитетом в отношении выписки и повторного приема, особенно тех пациентов, которые будут нуждаться в оказании местными властями помощи в поселении или других социальных или медицинских услуг. При необходимости, заботой управления местных властей по оказанию социальной помощи должно стать предоставление подходящего жилья для пациентов, выписанных из больницы, и его поиски с учетом консультаций персонала больницы. Обычно, социальным работникам местных властей удобнее организовать помещение в жилье, принадлежащее местным властям, и искать и вести учет подходящих хозяев жилья. В некоторых регионах в настоящее время эти функции выполняет персонал больниц, там, где это делается, важно, чтобы работа проводилась в тесном сотрудничестве с социальными работниками местных властей, которые будут заниматься последующим уходом." [1]

Очевидно, что здесь идет речь о тех, кто нуждается в долговременном уходе, и очевидно, что сколь-нибудь определенная политика по этому вопросу не разработана. Все еще следует определить, будут ли нести в будущем основную ответственность медицинские или немедицинские официальные лица. В настоящее время, не все управления социальных услуг жаждут следовать возможным нововведениям государственной политики.

Но если, в конечном счете, мнения медицинского персонала о психиатрических состояниях решающим образом определяют качество ухода, какие у нас основания считать, что такие же процессы не возникнут, в меньшем масштабе, в общежитиях и лечебных заведениях долговременного пребывания системы психиатрической помощи на местном уровне? Персонал этих учреждений так же нуждается в мотивации; все еще нуждается в соответствующей системе взглядов. Психиатры, похоже, так же играют решающую роль, даже если более не несут прямой ответственности. Здесь я снова говорю не о лучших случаях, но о том, что вообще может произойти. Принципы предотвращения институционализма в равной степени применимы к домам местного управления так же как к больнице. В конце концов, индивидуальность имеет решающее значение, даже в очень бюрократической организации. "Акт выбора... выдвигает индивидуальность на передний фронт поведения организации. При окончательном анализе думают, чувствуют, выбирают и действуют люди. Ответственность при этих уникальных видах индивидуального поведения не может быть переложена на названия организаций и учреждений" [75]. Наш взгляд на ответственность психиатров следует расширить, включив в нее не только здоровье и благополучие пациентов, но также и мораль и мотивацию всех людей, связанных с оказанием помощи. Профессиональное обучение должно обратить внимание на эту тяжелую ответственность. Здесь существует сложное и хрупкое равновесие профессиональной ответственности, готовности работать и личным интересом, которое я не решаюсь далее анализировать. Тем не менее, кажется очевидным, что если психиатры не откажутся от своей ответственности за уход за долговременными инвалидами, они вполне смогут найти способ поделиться ею не без выгоды для своих подопечных.