Маленькими они кажутся забавными, эдакие проказники-непоседы с излюбленным словечком "нет". Но становясь старше, проказник превращается в "трудного" или "проблемного" ребенка, и его выходки уже не вызывают улыбки. Непоседа удостаивается звания "гиперактивный", и его поведение начинает угнетающе действовать на окружающих. А милому малышу, что все время кричал "нет", ставят диагноз "оппортунистическое вызывающее расстройство".

Отношения между такими детьми и их родителями с годами становятся натянутыми и враждебными. Воспитательница или учительница звонят через день, чтобы сообщить, что дальше так продолжаться не может. Родители превращаются в грушу для битья как со стороны ребенка, так и со стороны учебного учреждения. Родственники и друзья сыплют соль на рану, обвиняя их в плохом воспитании. Нередко такие родители пытаются разобраться, об этом ли они мечтали, произведя ребенка на свет.

Родители семилетнего Офира (имя вымышленное, как и все остальные имена в этой статье) называют его "трудным ребенком". "Он был абсолютно нормальным малышом, - рассказывает его мать Далья. – Не было проблем ни со сном, ни с кормлением. В возрасте около двух лет он стал несколько более энергичным. Мы с мужем отнеслись к этому положительно. Он был любознательным, все исследовал и проверял, бил и ломал, но мы не видели в этом ничего плохого. Одновременно он стал непослушным, но мы знали, что это свойственно двухлеткам, и не придали этому значения. В два с половиной года он перешел в новый садик, и там начались проблемы. Воспитательница стала жаловаться, что он беспрерывно плачет, задирает других детей, толкается, не умеет играть с детьми. Мы были весьма удивлены, потому что в прежнем садике он вел себя прекрасно. На следующий год, когда проблемы продолжились, мы поняли, что надо что-то с этим делать. Мы обратились к педиатру, который направил нас в институт детского развития. В институте врач и трудотерапевт обследовали ребенка и сказали, что у него низкий порог чувствительности и что его поведение объясняется потребностью в сильных эмоциях. Мы начали курс трудотерапии, и сыну это очень нравилось. Однако в садике это не помогло: он по-прежнему плохо себя вел. Мы обратились в семейную консультацию, чтобы попробовать научиться обращаться с ним. Психолог много рассказывал нам о границах, но мы не чувствовали, что это наша проблема. У нас было ощущение, что с этим он родился, поскольку его сестру мы воспитываем точно так же, а ведет она себя иначе".

"Когда он пошел в школу, началось самое ужасное, - говорит Далья. – Он не мог сосредоточиться на уроках, постоянно двигался, мешал другим детям, влезал в слова учителя, дрался на переменах. Мы были в отчаянии. Учительница посоветовала обратиться к невропатологу, и тот поставил сыну диагноз "синдром дефицита внимания с гиперактивностью". Сегодня он принимает риталин, и это помогает ему сосредоточиться и успокаивает его. Проблема в том, что мы даем ему только одну таблетку утром, и этого хватает лишь на школьное время. Дома он ведет себя по-прежнему: бьет сестру, ругается, кидает вещи, - и это очень тяжело. Несмотря на то, что мы много читали о его проблеме и знаем, что не виноваты, нас не покидает ощущение неудачи".

Далья признается, что больше всего ее расстраивает отношение окружающих к Офиру. "Мы знаем, что у него органическая проблема. Но окружающие не понимают, что мы имеем в виду, потому что внешне он нормальный умный ребенок. Родители мужа говорят, что все из-за того, что мы недостаточно строги с ним. Поди объясни им, что таким он родился".

Американский психолог доктор Росс Грин (Ross Green) называет таких детей, как Офир, "упрямыми взрывными детьми". По его описанию, они склонны к отчаянию и хроническому упрямству, легко взрываются. В своей книге "Взрывной ребенок" ("The Explosive Child") он рассказывает о детях, которые пришли к нему на лечение из-за приступов гнева, непослушания, неустойчивого настроения и словесной и физической жестокости. "В прошлом, - пишет он, - в них видели разбалованных, упрямых и манипулятивных детей и обвиняли в их поведении родителей. Но современные исследования показывают, что дело намного сложнее и здесь замешаны нейробиологические факторы".

- Важно отметить, что беспокойное поведение, раздражительность и вспышки гнева могут появиться у любого ребенка в определенной ситуации, - говорит Илана Ландау, психолог-специалист по детскому развитию. – Однако необходимо обратить внимание на количество и частоту подобных случаев. Родители не всегда могут знать, когда явление выходит за пределы нормы, но если у них есть подозрения – стоит их проверить.

- Как определить аномальное поведение?

- Надо выяснить, когда начались эти явления: вслед за какими-либо особыми событиями, происходит ли это в садике или дома, как долго длится и насколько мешает. Когда родители приходят ко мне с подобным случаем, я прежде всего выясняю, есть ли у ребенка проблемы с чувствительностью, особенно если речь о дошкольнике. Низкий или высокий порог чувствительности нередко приводит ребенка к избытку чувств и разрушительству. Ребенок с низким порогом чувствительности действует на окружение с огромной силой. В ответ он получает негативные оценки, чувствует себя непонятым и реагирует на это с отчаянием. Ребенок с высоким порогом чувствительности не любит прикосновений и шума и может реагировать на это беспокойным, гневным и упрямым поведением. Другое распространенное явление - это СДВГ, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, который характеризуется сильной импульсивностью и отсутствием тормозов. Когда такого ребенка не понимают и он переживает неудачи из-за нарушения внимания, его реакция может зачастую выливаться в приступы гнева.

По словам Ландау, для вспыльчивых детей характерно ощущение непонятости, "потому что ребенок, который чувствует, что его понимают и принимают, проявляет взаимодействие".

Замкнутый круг вспышек

- Самая большая проблема детей с нарушениями поведения в том, что действительно сложно проявить солидарность с ними и отождествиться с их страданиями, - говорит Ирис Манор, руководитель отделения по проблемам нарушения внимания при больнице "Геа" и руководитель института "Анигма". – Вам не хочется выяснять, что гнетет того, кто издевается над животными, избивает других детей, поджигает и крадет.

По ее словам, угнетенность довольно часто может быть вызвана нарушением внимания, гиперактивностью, а иногда и депрессией, импульсивностью и агрессивными побуждениями. Из-за реакции окружающих возникают также психологические проблемы, такие как заниженная самооценка и ощущение неудачника. "Дети хотят преуспевать и нравиться родителям. У ребенка, который чувствует, что он постоянно терпит неудачу, развиваются поведенческие расстройства". Манор подчеркивает особое значение ранней диагностики и лечения. "Как только мы ломаем замкнутый круг, ребенок начинает добиваться успехов и удовлетворять себя и других, он не расстроен, и его сопротивление уменьшается. Маленькие дети более податливые, и еще есть возможность повернуть колесо назад. Когда лечение начинается в подростковом возрасте, приходится бороться со множеством сопутствующих проблем".

Доктор Манор считает, что следует провести клиническую диагностику: во-первых, побеседовать с ребенком, чтобы выяснить его эмоционально-душевное состояние. "Необходимо изолировать каждую проблему и прежде всего заняться самыми неотложными проблемами, такими как депрессия и страх, потом проблемами поведения, а затем – всеми остальными. Диагностика также включает в себя оценочные шкалы, опросники для родителей и воспитателя или учителя и тест TOVA. TOVA – это компьютерный тест продолжительного функционирования для СДВГ, который является вспомогательным диагностическим средством, а также помогает оценить эффективность лекарственной терапии при нарушении внимания".

Проявления поведенческих расстройств меняются в процессе развития, в зависимости от умственных и двигательных способностей ребенка. Доктор Дана Лерер-Амисар, детский психиатр и руководитель отделения психиатрии раннего детского возраста при больнице Рамбам, объясняет, что "в младенчестве трудный характер проявляется в плохой еде и сне, в склонности к продолжительному плачу, в избыточной подвижности. В возрасте от полутора до трех лет мы видим избыток самостоятельности, импульсивность, непослушание, агрессивность и приступы гнева. С трех до шести лет такое поведение начинает вызывать негативную реакцию окружающих, вследствие чего возникает замкнутый круг низкой самооценки, ускоряющей регрессию. Ребенок не реагирует на требования взрослых, страдает от неумения справиться с неудачами, от социальных трудностей, обманывает, портит имущество и иногда даже издевается над животными. Далее, в школьном возрасте, симптомы усиливаются, и к ним добавляется плохая успеваемость. В школе и дома его считают "плохим ребенком", и нередко он "содействует" своему негативному образу и ведет себя еще хуже". По ее словам, чрезвычайно важно провести такому ребенку дифференциальную диагностику, "дабы не упустить неврологическое или психическое заболевание, такое как депрессия, психоз или СДВГ".

- Являются ли причины проблемного поведения врожденными, или же оно вызвано окружающей средой?

- Это очень индивидуально. Но в большинстве случаев мы замечаем сочетание факторов. Врожденным фактором может быть, к примеру, трудный характер – стиль поведения, с которым ребенок родился. У многих малышей с трудным характером в дальнейшем развиваются проблемы поведения. Важно отметить, что в этом нет родительской вины, но родители могут регулировать поведение малыша. Возможные дополнительные факторы – это болезни или патологии мозга, такие как черепные травмы или нарушение химического равновесия мозга. Фактором окружающей среды может быть также родительский стиль, например, недостаток внимания и тепла со стороны родителей. Я верю, что любой родитель любит своего ребенка, но не каждый способен выразить свою любовь путем, подходящим именно этому ребенку. Такие вопросы, как стабильность, распорядок дня, обучение нормам поведения и границам, также имеют существенное значение в этой связи. Ребенок с нарушением поведения не способен усвоить нормы общественного поведения, иногда по той простой причине, что его не научили этому родители. Когда мы говорим о границах, важно знать о двух сторонах медали. Есть дома, где вообще не существует границ: еда и сон в любое время и в любом месте; жестокость, которую никто не останавливает; а некоторые родители даже верят, что агрессивное поведение поможет ребенку устроиться в жизни. С другой стороны, чрезмерное наказывание приводит ребенка к отчаянию, что также может привести к проблемному поведению.

- Может ли окружащая среда быть единственной причиной поведенческих проблем?

- Нет, но она может усугубить положение. Чем труднее ребенку сдерживаться, из-за внутренних причин, тем больше ему нужно лучшее окружение, родители, которые обратят внимание, когда он возбужден, устал или голоден, и загодя предотвратят взрыв. Надо быть очень чувствительными, и здесь скрывается ловушка: родители, которые с трудом организовывают свой собственный распорядок дня, конечно же, не смогут сделать это для своих детей. Так возникает замкнутый круг.

Сигналы тревоги в детском саду

Профессор Алан Аптер, психиатр медицинского факультета Тель-Авивского университета и больницы "Шнайдер", добавляет, что нарушения поведения могут быть также вызваны страхами, например, страхом одиночества, который приводит к отказу идти в детский сад или к друзьям и к настойчивому желанию спать с родителями. "Есть и социальные страхи, когда ребенок боится и стесняется в присутствии других детей. Если родители пытаются заставить его завязать дружеские отношения с другими, его реакция может быть неприятна окружающим". Еще одна распространенная проблема, которую, по словам профессора Аптера, обычно вообще не замечают у детей, - это депрессия. Депрессия может быть выражена приступами гнева, раздражительностью, суицидными мыслями, расстройствами пищевого поведения, сна и снижением школьной успеваемости. По данным некоторых исследований, у детей может также проявиться биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз), выраженное нервностью и раздражительностью.

Два распространенных расстройства, связанных с проблемным поведением, - это вызывающее оппозиционное расстройство (ODD – oppositional defiant disorder) и кондуктивное расстройство (CD – conduct disorder). Первое расстройство (ODD) характеризуется частой потерей самоконтроля, склонностью к пререканию, сознательным непослушанием, желанием досадить, обвинением других в ошибках и мстительностью. Второе, более серьезное расстройство (CD) может появиться уже в возрасте 7 лет и проявляется в правонарушениях и антиобщественном поведении: угрозах, ожесточенности, разрушительстве, обмане, воровстве, побегах, употреблении алкоголя и наркотиков и др. "Иногда бывает трудно отличить ребенка с ODD от просто наглого ребенка, - говорит профессор Аптер. – Как бы то ни было, если ребенок ведет себя агрессивно уже в детском саду, это должно послужить сигналом тревоги. Если не начать лечение в раннем возрасте, велик шанс того, что ребенок скатится к жестокости и преступности".

К более редким синдромам, которые диагностируют у детей, относятся: синдром Туретта (непроизвольные тики и речь) и синдром Аспергера (вариант аутизма, характеризующийся трудностями социальной интеграции, расстройствами пищевого поведения, которые могут возникнуть уже в возрасте 6-7 лет, и такими психотическими нарушениями, как шизофрения, что все же встречается реже). "Невозможно выявить эти синдромы путем анализа крови или рентгена, зачастую ребенок еще слишком мал, чтобы сделать однозначные выводы, - объясняет профессор Аптер. – Синдром Аспергера, аутизм или страхи, например, можно диагностировать в возрасте 3-4 лет, а СДВГ, шизофрению или депрессию – только в 5 или 6 лет".

Что делать с ребенком?

Одиннадцатилетнему Гилю поставили диагноз СДВГ и дислексии лишь в первом классе. Но его мать Ронит рассказывает, что проблемы с Гилем начались уже в детском саду: "Видимо, он был чем-то расстроен, и поэтому начал досаждать другим детям. Позднее мне стало известно, что воспитательница отреагировала на его поведение с жестокостью, и это, возможно, ухудшило положение. В подготовительной группе дела пошли еще хуже. Садик располагался в здании с первоклассниками, так что в одном пространстве находились 70 детей. Там вечно царили страшный шум и беспорядок, что, видимо, вызвало у него стресс. Он не мог привыкнуть и не проявлял взаимодействия. У него также были трудности социального порядка. Дети не хотели с ним играть, потому что за ним закрепился ярлык задиры. Дома он часто ссорился с братьями и не слушался меня. В институте детского развития нас направили к логопеду и трудотерапевту. Мы прошли курс занятий, но это совершенно не помогло".

После того, как Гилю поставили диагноз, родителям порекомендовали давать ему риталин. Вскоре ему предстоит дополнительное обследование у психиатра. "Мы дали ему риталин, но, как мне кажется, это только ухудшило его состояние. Мы попробовали лекарство концерта, которое должно было действовать на него на протяжении всего дня, но и это не помогло. Два года назад я перевела его в специальный класс, но и там он не справляется. В школе он дерется, поступает назло учителю и ни с кем не ладит. Я уже не знаю, что делать".

Чтобы всерьез заняться проблемами поведения, Илана Ландау советует прежде всего обратиться к педиатру, который знает ребенка. "Он может дать направление в институт детского развития или в центр психического здоровья. В любом случае, рекомендуется комплексный подход. Если идет речь о проблемах чувствительности, назначается трудовая терапия. При нарушении внимания надо обдумать необходимость лекарственного лечения. Во всех случаях необходима также параллельная психологическая помощь, которая включает в себя элементы коррекции поведения и родительский инструктаж. Хотя большинство упомянутых проблем имеют биологическое происхождение и в них нет вины родителей, они все же должны научиться исправлять формы поведения и отношений в домашней обстановке. Во время родительского инструктажа мы проверяем уровень взаимодействия между родителями и детьми и работаем над улучшением их взаимоотношений. Если родители научатся лучше понимать своего ребенка и определять его нужды – будет меньше разочарований и отчаяния".

Доктор Дана Лерер-Амисар тоже подчеркивает важность системного подхода: "Необходимо привлечь школу или сад к сотрудничеству с обоими родителями. В лечении поведенческих расстройств большое значение имеет образ отца". По ее словам, лечение должны проводить специалисты в области детской психики. Можно давать лекарства ребенку дошкольного возраста, но только в самых крайних случаях: если стоит угроза исключения его из учебного учреждения, либо он не проявляет содействие в процессе психологической терапии.

Профессор Алан Аптер добавляет, что иногда надо подумать о возможности перевести ребенка в другой, более подходящий ему сад или класс. "Проблемам страхов и настроения, - говорит он, - можно помочь в рамках лечебных семинаров, которые проводятся в нашей больнице "Шнайдер" и основываются на теории обучения. Но поскольку психологическое лечение, в отличие от лекарств, не субсидируется, некоторые иногда предпочитают лекарства".

Стимулирующие препараты (самый известных из них – риталин), которые считаются сегодня наиболее эффективным способом лечения нарушения внимания, могут, по словам доктора Ирис Манор, справиться и с поведенческими проблемами. "Особо эффективное лекарство – концерта, ее период действия – 12 часов, что позволяет "покрыть" весь день. К тому же у концерты намного меньше побочных явлений. Есть дети, которые нуждаются в лекарствах также для снижения импульсивности и внезапных побуждений. Между тем, коррекция поведения и родительский инструктаж чрезвычайно важны, их цель – помочь ребенку и его родителям, страдающим от чувства вины, обиды, гнева и стыда. Занятия с родителями помогают им лучше понять и принять своего ребенка. Коррекция поведения, которую они проводят дома, помогает улучшить атмосферу".

Несмотря на то, что не всегда легко создать сооветствующую детям обстановку и научить их избавляться от старых привычек, доктор Росс Грин в конце своей книги выражает оптимизм по поводу способности "взрывных детей" справляться с трудностями. Он напоминает родителям, нередко стоящим на грани отчаяния, что эти дети лучше всего реагируют тогда, когда они получают подходящую профессиональную помощь и когда их просто понимают.